Resumen del Paso 1

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PREGUNTA 1:

¿Puede pensar en ALGÚN familiar o amigo que PODRÍA llegar a tomar decisiones médicas en su nombre si usted estuviera demasiado enfermo para tomar sus propias decisiones?

Sí

No estoy seguro

PREGUNTA 2:

Persona decisora #1:

Quiero que esta persona tome decisiones médicas en mi nombre si yo no puedo tomarlas:

primer nombre

apellido

relación

Persona decisora #2:

Si la primera persona no es capaz, quiero que esta persona tome decisiones médicas en mi nombre:

primer nombre

apellido

relación

2a.

Si desea, puede escribir por qué eligió a las personas decisoras #1 y #2.

2b.

¿Prefiere que sus familiares y amigos tomen decisiones médicas en su nombre como grupo? Si es así, ¿a quién quiere incluir en el grupo?

PREGUNTA 3:

¿Hay alguien que usted NO quisiera que tome decisiones médicas en su nombre? En ese caso, escriba el nombre de esa persona y qué relación tiene con usted:

PREGUNTA 4:

¿Cuándo quiere que su(s) persona(s) decisora(s) tome(n) decisiones médicas a su nombre?

SOLO quiero que mi(s) persona(s) decisora(s) tome(n) decisiones médicas a mi nombre si estoy tan enfermo que no puedo tomar mis propias decisiones.

Quiero que mi(s) persona(s) decisora(s) tome(n) decisiones médicas a mi nombre desde ahora, INCLUSO si puedo tomar mis propias decisiones.

No estoy seguro

Si quiere, puede escribir por qué se siente de esta manera.

Si hay ciertas decisiones que usted no quiere que su(s) persona(s) decisora(s) tome(n), escríbalas aquí: